确诊理赔难男人被奉告保新冠肺炎不保新冠感染 新冠报销政策(今日/头条)详细知识

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一、确诊理赔难男人被奉告保新冠肺炎不保新冠感染

2月7日，天津市民许先生向汹涌新闻(www.thepaper.cn)反映，他与妻子2022年3月购买了一份由和平财产保险有限公司承保的”新冠肺炎·阻隔补贴版”保险，他们当年年末确诊后，向保险公司请求”新冠病毒确诊补贴”时，却遭受理赔难，现在没有得到理赔。

7日，和平财产保险有限公司客服部一名工作人员称，现在许先生的保单处于”单据搜集”状况。另一名工作人员称，看许先生是否承受由两边商定理赔金额的处理方式，不同意的话，会将许先生的状况反馈给理赔部分。

许先生说，此前的2月3日，一名理赔员联络他时称，依照他现在供给的资料，不契合相关条件，他供给的确诊证明显现的是”新冠感染”不是”新冠肺炎”，不能理赔，但可以请求保费十倍的补偿计划。许先生标明，他拒绝了十倍补偿的计划。

对此，有律师以为，保险公司不能单独私行进步理赔门槛，添加投保人的难度;也有律师主张，此刻可以适用《民法典》的情事改变条款，改变合同条款，即应该答应患者在获得其它能证明自己被感染的依据的状况下获赔。

市民称69元购买新冠险遇理赔难，理赔员称可按保费十倍补偿

许先生奉告汹涌新闻，他和妻子在2022年3月12日通过付出宝购买了这款保险，保费一人69元。保险期间为2022年3月13日至2023年3月12日。

他说，2022年12月，他和妻子先后呈现身体不适，抗原检测显现阳性，这时，他想起曾买过保险。2022年12月14日、15日，他们致电中国和平保险客服热线95589上报状况，标明要就”新冠肺炎·阻隔补贴版”保险中的”新冠病毒确诊补贴”请求理赔，并问询需要预备哪些请求资料。对方工作人员标明已挂号状况，2-3个工作日会有工作人员联络。

随后，许先生收到了保险公司的短信奉告，附有现场查勘员的电话。他称，他连续打了几天，一向未打通。

许先生说，忧虑转阴后无法补齐资料，2022年12月20日，他们到医院做了一次核酸检测，显现阳性。同年12月26日，他因咳嗽前往医院做了一项胸部CT查看，显现”左肺下叶肺炎”。许先生标明，肺炎及新冠病毒感染对他来说均为初次呈现。

许先生说，2022年12月27日，和平财险一名工作人员联络了他，此刻间隔他感染后第一次咨询过去了13天，他和妻子也已转阴。这名工作人员奉告要依据付出宝界面显现的保单详情，依照《保险条款》第七条预备请求理赔资料。

《保险条款》第七条规则，保险金请求人向保险人请求补偿保险金时应供给以下资料：(一)保险金给付请求书;(二)保险金请求人的身份证明;(三)契合本条款约好的医疗机构出具的对被保险人的疾病确诊证明书以及由医院出具的与疾病确诊证书相关的病理显微镜查看、血液查验及其它科学方法查验陈述以及呼吸道冠状病毒核酸阳性的检测陈述、医疗病历(含门诊和住院);(四)保险金请求人所能供给的与承认保险事端的性质、原因、丢失程度等有关的其他证明和资料。

2022年12月27日，天津市津南医院出具了一份确诊证明书，证明许先生得了”新式冠状病毒感染”。许先生说，2023年2月3日，一名黄姓理赔员才联络了他，看了许先生的资料后，奉告他不契合理赔的状况。关于理由，一是未提交血常规陈述，二是疾病姓名不同，并非”新冠肺炎”。

2022年2月26日，就在医院为许先生出具确诊证明的前一天，国家卫健委发布公告，将新式冠状病毒肺炎更名为新式冠状病毒感染。

许先生对此不解。他以为，他提交的资料满足证明自己确诊”新冠病毒感染”，并且此前工作人员未清晰奉告血液查验具体项目;另一方面，依据该份保单特别约好中第九条关于确诊补贴的规则——”新冠确诊保额2万元，在保险期间内，被保险人呈现症状或体征，经医疗机构确诊感染新式冠状病毒(COVID-19含新冠病毒变异类型)的，保险人按本合同约好的保险金额给付确诊保险金，对该被保险人的该项保险职责终止。”其约好是”确诊感染新冠病毒”，未说到”新冠肺炎”。

许先生称，2月3日11时左右，黄姓理赔员通过企业微信发了两张付出宝上展现的保证内容。在新冠病毒确诊补贴方面，该内容为——”在保险期间内，被保险人自保险期间开端之日起通过保险合同约好的等候期后初次呈现症状或体征，经契合本条款约好的医疗机构确诊初次感染新式冠状病毒肺炎(COVID-19含新冠病毒变异类型)，保险人按本合同载明的保险金额给付确诊补贴。”

值得注意的是，在说到疾病称号时，付出宝展现的内容与保单文件内容不同，多了”肺炎”两个字。

依据许先生供给的通话录音，黄姓理赔员称，付出宝展现页面显现了”新冠肺炎·阻隔补贴版”的字样，这也是保险合同的一个组成部分。”您购买的这款保险，它原意保证的是(新冠)肺炎的。”黄姓理赔员称，被保险人需供给新冠肺炎的确诊证明。

录音中，黄姓理赔员称，依据许先生现有的资料，不能进行正常的理赔，但他们可以请求一个300元的补偿计划。在许先生不同意此计划后，黄姓理赔员又称可以给保费十倍的补偿。

许先生称，他希望保险公司依照合同理赔，不承受补偿计划。

7日下午，汹涌新闻从和平财产保险有限公司客服部一名工作人员得悉，现在，许先生的保单处于”单据搜集”状况，但其不清楚这笔保单其他状况，标明会挂号反馈给有关部分。

7日晚上，和平财产保险有限公司天津分公司一名工作人员称，看许先生是否承受由两边商定理赔金额的处理方式，不同意的话，其会将许先生的状况反馈给理赔部分。

汹涌新闻注意到，许先生购买的此款保险产品已中止出售。

律师：保险公司不能单独私行进步理赔门槛

汹涌新闻注意到，遭受与许先生相似状况的人不少。2022年年末，跟着新冠感染人数持续添加，”新冠保险阳了却不理赔”的状况，引发不少关注。

据西宁晚报2月3日报导，上海市民陈先生在2022年3月为其父亲购买了众安保险的”众安防疫意外险(阻隔版)计划一”，依据保单约好，保险职责包括”新冠确诊补贴”，保险金额5000元。但在其父亲确诊新冠病毒感染后，被保险公司拒赔。”他们要求做CT显现的肺炎体现，没有的话就拒赔。”陈先生说，最初在手机上购买保险时，投保页面未显现确诊有必要”绑定”CT，电子保单上也底子没有提及。在屡次交涉中，众安保险情绪多变，由一开端的拒赔转为赔付300元，继而是赔付500元。在一段通话录音中，保险工作人员标明理赔金额将定为500元，而非保单中的5000元。遭到陈先生拒绝后，1月17日，众安保险发送了《不予赔付奉告书》。

据红星新闻此前报导，2022年4月26日，王女士购买了众安保险的”疫情阻隔补贴险”，保险期限为2022年4月至2023年4月，保险费为66元。保单显现，保险职责中有”确诊新冠保险金”，保险金额为10000元。在确诊感染新冠病毒后请求理赔时，王女士遭受了拒赔的景象。王女士说，拒赔的理由是”没有感染到肺部”，所以一向没有理赔。

跟着疫情防控政策优化，与新冠疫情相关的保险也随之调整。汹涌新闻此前报导，经查询发现，此前保险公司推出的多款”确诊即可请求赔付”的新冠险产品售罄或下架，在售的新冠肺炎相关保险产品多保重症、危重症。

汹涌新闻采访多家保险机构得悉，此前购买过新冠肺炎保险产品且在保险期限内的，可以理赔，但均需医疗机构开具的确诊证明，抗原自测成果遍及不被保险公司认可。

保赔网首席律师刘健一在承受西宁晚报采访时指出，2022年12月，”新式冠状病毒肺炎”更名为”新式冠状病毒感染”。焦点在于，在更名之前，保险单上写明的为”新冠肺炎”，现在变成了”新冠感染”，部分保险公司以疾病姓名不同为由，私行添加”要有肺部查看印象”等理赔条件，抬高了被保险人的理赔门槛。刘健一以为，此次更名归于政策性调整，若合同中并无关于”印象确诊”的特别约好，被保险人出具医疗机构的确诊证明，保险公司应当予以正常赔付。

上海大邦律师事务所律师丁金坤曾奉告汹涌新闻，在现在的局势下，保险公司应该恰当放宽理赔条件。投保的患者与保险公司是保险合同联系。正常状况下应该依据合同的约好供给被感染新冠的证明，以获得理赔。可是防控政策调整后，现在一般轻症居家医治，导致患者取证困难，如果持续实行原合同，成果会对患者不公平。此刻可以适用《民法典》的情事改变条款，改变合同条款，即应该答应患者在获得其它能证明自己被感染的依据的状况下获赔。

《民法典》第498条规则：”对格局条款的了解产生争议的，应当依照一般的了解予以解说。对格局条款有两种以上解说的，应当作出晦气供给格局条款一方的解说。格局条款和非格局条款不一致的，应当选用非格局条款。”

北京京师律师事务所律师许浩承受北青报记者采访时标明，保险公司不能单独私行进步理赔门槛，添加投保人的难度。比方要求供给核酸阳性专项检测陈述、胸部CT陈述等都归于超出一般了解，进步理赔门槛。

二、新冠报销政策

今天(7日)，国家医保局、财务部、国家卫生健康委、国家疾控局宣布《关于施行 “乙类乙管”后优化新式冠状病毒感染患者医治费用医疗保证相关政策的奉告 》。

《奉告》要求，新式冠状病毒感染患者在所有收治医疗机构产生的，契合卫生健康部分拟定的新式冠状病毒感染医治计划的住院医疗费用，履行前期费用保证政策，由根本医保、大病保险、医疗救助等按规则付出后，个人担负部分由财务给予补助，所需资金由当地财务先行付出，中央财务按实践产生费用的60%予以补助。该政策以患者入院时刻核算，先行履行至2023年3月31日。

协同推进施行分级医治，引导患者底层就医，保证医疗服务平稳有序。加大医保对农村地区、城市社区等底层医疗机构(一级及以下医疗机构)歪斜支撑力度，对在底层医保定点医疗机构产生的新式冠状病毒感染及疑似症状参保患者门急诊费用施行专项保证。鼓舞底层医疗机构配足医保药品目录内(含各省暂时补充)的新式冠状病毒感染医治药物，参保患者在底层医保定点医疗机构产生的与新式冠状病毒感染救治有关的门急诊费用，原则上不设起付线和封顶线，报销份额不低于70%。具体规则由当地医保部分商财务部分依据医保基金运转状况研讨确认，先行履行至2023年3月31日。参保患者在其他医疗机构产生的新式冠状病毒感染医治门急诊费用，依照其他乙类流行症医保政策履行。

《奉告》清晰，新式冠状病毒感染医治计划中新式冠状病毒医治药品连续医保暂时付出政策，先行履行至2023年3月31日。部分当地因药品供给缺乏考虑暂时性扩展医保药品目录的，可参照省联防联控机制确定的新式冠状病毒感染医治药品目录，由省级医保部分结合医保基金运转状况，提出暂时归入当地医保药品目录的种类、期限及报销类别，报国家医保局存案后履行，先行履行至2023年3月31日。

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