当前生育政策的转向对妇产科专业方向的影响是广泛而深远的。大环境可能促进技术发展、观念转变，有一些妇产科或陷入生存危机。还有一些细分专业则谋得生机、脱颖而出。
撰文 | 燕小六、汪航、凌骏
2月15日，新版《四川省生育登记服务办法》即将开始施行。其中提到“生育登记将取消结婚限制、取消数量限制”，引发网友的普遍关注。当地回应称，《办法》是为了保证“未婚先孕”人群的权益，让其进行生育登记后就享有一些妇幼保健服务。
实际上，广东、湖南、陕西等省此前在发布相关管理办法时，也取消了生育登记的某些限制。
近期，和生育相关的政策频出，总能引发广泛热议，例如，国家医保局答复提案时称，将逐步把适宜的分娩镇痛和辅助生殖技术等纳入医保支付范围。
密集的政策出台向社会释放的信号是：生育限制将一步步放开。
放开生育，未必能够扭转生育率下降的趋势，但可能对医疗形成挑战。中国福利会国际和平妇幼保健院产科主任医师张琳表示，“最直观的就是高龄、高危妊娠占比升高，生育风险增加。”
挑战不止于此，当前生育政策的转向对妇产科专业方向、技术发展应用的影响是广泛而深远的。随着婚育年龄不断推迟，生育决策的复杂性和多样性随之增加。一方面，大环境可能促进技术发展、观念转变，更多人将达成为人父母的心愿。另一方面，规模较小、墨守成规的妇产科或陷入生存危机，甚至被淘汰。还有一些细分专业则谋得生机、脱颖而出。
产科萎缩，高危妊娠或成主流
产科是最早感受到生育政策变化的地方。
北京大学第一医院妇产科主任医师尹玲在自己的职业生涯中，亲历了从独生子女到全面二孩、三孩的转变过程。她说，“我们妇产科医生特别欢迎三胎政策，但发现可能白高兴一场。因为不论是年轻的还是年长的，很少有人愿意生第三个孩子。近两年，我院每月的生产人数较五六年前有所下降。”
“全面二胎之前，我们科室一个月可能有300～400多个新生儿。放开后没多久，生育人数明显上升。那段时间的分娩量太大了，医院床位和医生有限。为保证孕产妇的安全，北京各大医院都推出‘建档’制度，我们产科更是‘一档难求’。”尹玲回忆，彼时的生育量是她们科近十年来的巅峰水平。就连身边许多同事都陆续怀孕、生二胎，不乏40岁左右的医护人员。
2016年下半年，为解决“建档难”和“一床难求”的问题，原国家卫计委提出将在全国新增产科床位8.9万张、培养产科医生和助产士14万名。浙江省计划财政每年投入6000万元，用于支持各地加强妇幼健康服务体系建设。江苏南京鼓励市妇幼保健院等与基层医院建立医联体、提升基层产科接产能力，不少医院忙着产科扩容。
社会资本也快速进场。2010年～2018年期间，民营妇产专科医院数量以年均11%的复合增长率增至748家，机构数占全国妇产专科医院的93%。
“这段生育上升期很短。”张琳回顾说。国家统计局数据显示，2016年我国出生人口达到1883万人，然后逐年下滑。2021年施行“三孩生育政策”，当年出生人口数为1062万人。
中国疾病预防控制中心（CDC）刘艳辉监测2014-2019年北京两区、成都、武汉、深圳等地情况后，发现产科门诊量、床位使用率和活产数在2014年和2016年出现峰值。此后，除公立三级医院外，其他类型医疗机构产科相关指标和产科医师工作负荷均明显降低。
2021年，国家卫健委有关负责人分析称，原因有二：生育妇女规模减少，婚育年龄推迟；群众生育意愿降低。
“计划生育阶段鼓励晚婚晚育，很多人在生一胎时，岁数已经不小了。后面二胎政策放开，生二胎的女性年龄普遍偏大，甚至还有年龄在45岁左右的妈妈们来赶末班车。”尹玲介绍，独生子女时代，因社会因素而行选择性剖宫产的孕妇很多。“二孩”开放之后，瘢痕子宫引起的妊娠并发症增多，再加上高龄等因素，当“多孩”愿望集中释放时，妇产科就迎来了高危孕产妇管理和救治等挑战。
2017年11月，我国开始推行“五色法”分级分类管理孕产妇。五种颜色分别代表不同风险等级，绿色属于低妊娠风险、基本情况良好，未发现妊娠合并症、并发症。“过往这类人群在整体孕产人群中能占到六七成。黄色以上有4种颜色，分属从一般到较高的妊娠风险，目前占比越来越大。我们是一家三级妇产专科医院，每月接收的黄色以上风险者占比达60%-70%。”张琳说。
CDC刘艳辉的文章也有类似发现。2019年，该文涉及的重点监测地区黄色及以上妊娠风险者占比达到66.4%。需纳入专案管理的橙、红、紫色者占比达到9.9%。橙、红、紫属于重点关注人群，会被登记纳入高危孕产妇，按照国家有关规定、最好在三级综合性医疗机构接受孕产期保健服务和住院分娩。
与孕产妇风险升高相伴的是，我国一直强调降低孕产妇死亡率。这是医院产科运营的重要绩效，也是体现政府卫生能力的关键指标。在北京，每有一名孕产妇死亡，或会引起全市业内大讨论，接触过孕产妇的医务人员都要参与。
2021年，我国孕产妇死亡率降至16.1/10万，为历史最低水平，优于美国等发达国家。同年，上海地区孕产妇死亡率更低一些，为1.60/10万。
“为达到这一目标，医院投入更多人力物力。我们的很多预警、干预工作已经前置。比如，孕早期就开始健康宣教，增加产前保健内容。内科、助产士、营养、麻醉等团队会及早介入。我院目前每年分娩量约为1.2万例左右，投入的医护数远高于以前每年接生1.5-1.6万名新生儿时。”张琳说。
工作压力促使一些产科医生做出抉择。苏州对两家三级医院研究发现，因二孩生育的孕产妇整体年龄偏大，导致各种妊娠相关病症（如异位妊娠、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、子痫前期等）增多，产科人均接诊高危孕产妇量、工作时长、值夜班频次在逐年增加，同期人员离职转岗率亦出现增长。
有些产科医生则因为科室萎缩而调整到妇科行列中。“那种原先年生产量只有一两百例的产科萎缩相当严重。有的分娩量减半，难以保障产科作为一个独立科室运营，医院就需要增加妇科内容。这是一种合理的结构改变。按照现有趋势，未来几年的分娩量肯定会持续下降，产科医生的流失也会继续。但优秀的产科医生还是很紧缺的。”张琳说。
前述CDC刘艳辉文章则建议根据实际情况，合理规划各城市辖区内产科卫生资源。
计划生育“被遗忘了”
生育政策改变还带动了一些医疗服务程序变化。
中华医学会计划生育分会第六届委员会主任委员程利南教授告诉“医学界”，随着全面二孩、三孩政策的推进，“我们会先劝那些有条件生的人，包括已婚但意外妊娠或因财务问题想再等等的，尽量不做流产。有些医院做得很好，劝回去不少人。”
这一变化既符合政策方向，也是出于对女性生殖健康的考量。有研究表明，意外妊娠与产妇患抑郁症的风险较高有关，还可能导致产前护理延误，影响妊娠结果。重复流产发生并发症和继发不孕风险更高。
中华医学会计划生育分会现任主任委员顾向应撰文表示，我国计划生育工作重点已经转移到关注生殖健康。安全性行为、安全避孕、降低非意愿妊娠、降低人工流产、降低流产后继发不孕症、提倡合理生育间隔、降低孕产妇死亡率等生殖健康目标，成为计划生育工作的重要内容。
以北京大学第一医院妇儿门诊计划生育诊室为例，该科开展各种人流手术，兼顾处理困难的计划生育手术和疑难病例，同时对生育观念和妇产健康进行宣传教育。尹玲介绍，这与“生殖中心”有很大不同，后者是为有生育需求但存在疾病的人群提供辅助生殖治疗技术。
“计划生育科有个特点，始终在迎来新患者，因为不断有人进入育龄期。我们做的不是控制生育，而是在想要生的时候帮人优生优育，在不想生的时候帮人优质避孕。”程利南说。
2016年10月《“健康中国2030”规划纲要》提出“完善国家计划生育技术服务政策”“普及避孕节育和生殖健康知识”。两年后，国家卫健委妇幼健康司发布《人工流产后避孕服务规范》(简称《PAC服务规范》)，提出避孕服务与人工流产的医疗服务密切整合、在各级各类医疗机构常规提供。这都表明国家意识到计划生育的重要性。
全面放开三孩后，“计划生育被遗忘了，”程利南感慨，有些管理部门和相关从业者出现思维误区，认为计划生育重要性下降，甚至认为“不再需要计划生育”。一些医院取消了计划生育科，相关医疗业务无以为继。
她说，“社会发展程度越高、越开放，性活动会就越活跃，民众对计划生育的需求就更大。如果缺少有效避孕措施，非但不增加生育数，还可能导致一系列复杂问题。不想生或者不能生孩子时怀孕了，结局可能是生下不该生的孩子，或者去做人工流产，这会伤害女性的生育力。”
中国是全球避孕率最高的国家之一。2010年我国已婚育龄妇女避孕率达89.1%，之后逐年下降，2018年降至80.6%。同时，《中国卫生健康统计年鉴》显示，2009-2018年，在各类节育手术中，人工流产占比持续增加。2018年，我国执行各类节育手术共18424866例。其中52.9%是人工流产。这其中固然有人口基数大等影响，也说明绝大多数意外妊娠以人工流产术告终。
辅助生殖服务竞争激烈
2022年5月《柳叶刀-中国妇幼健康特邀重大报告》显示，2007年-2020年，中国不孕发病率从12%升至18%。略高于全球平均水平。
生育政策放开的趋势结合现实的不孕不育需求，使得辅助生殖市场被烘托成“蓝海”。据数据分析，2025年中国辅助生殖行业市场规模有望增长至854.3亿元，年复合增长率将达到14.5%。
复旦大学附属中山医院生殖医学中心主任医师董曦教授表示，辅助生殖科室的发展，确实和国家政策有很大的相关性。“最早我们需要准生证，才能做辅助生殖。放开二胎的时候需要‘二胎证’。现在，这些限制基本都放开了，只需要结婚证。”
在“不愿生”的大背景下，辅助生殖也感觉到高龄带来的压力。10年前，董曦所在科室统计发现，做辅助生殖的女性平均年龄29岁左右，后来逐步提高到32岁。2022年更新统计，发现已经达到35-38岁。“高龄产妇越来越多，无法自然受孕的人群比例也就越来越高。”
这营造出一种“虚假繁荣”，即高龄化造成辅助生殖领域周期数的提升。有统计显示，2020年我国辅助生殖周期数达到130.3万例，同比增长17.49%。与此同时，中国辅助生殖获批机构数量逐年上涨，从2015年的432家增长至2020年的536家。
然而，周期数不能直接说明生育的成功率。有的夫妇在第一个周期就能成功生育。有的可能需要多个周期才能成功。“没有看到明显的业务量变化。在近几年的临床工作中，三胎采取辅助生殖的比例不会占到1%，大部分还是有头胎需求的夫妇。”董曦说。
“由于高龄化，辅助生殖手术的难度也越来越大，科室临床、科研的建设整体朝向高精尖发展，对医技人员的水平要求更加苛刻，也增加了头部辅助生殖科室的虹吸效应。”董曦说，“过去我们生殖科基本都是本科毕业，现在不是博士后，你都进不来，这也是为什么手术难度越来越大，但是大中心成功率却相对稳定的主要原因。”
第三代试管婴儿，即植入前胚胎遗传学诊断技术的发展同样促进头部辅助生殖科室学科的垄断地位。这一技术能解决一些遗传性疾病。不少在综合性医院被诊断出有家族性疾病且有生育愿望的夫妇，会直接转到生殖医学科。规模较小的生殖中心很难做到这种顺畅转诊，其业务量难以上涨，接诊的大部分都是一些周边地区、同时辅助受孕难度较低的年轻夫妇。
包容性生育政策带动妇产科发展
“十四五”规划《建议》首次提出“增强生育政策包容性”。中国人民大学人口与发展研究中心教授李婷称，这实际是观念的重大改变，在包容的基础上，实现社会生育观念的扭转。
这其中也包括纯技术部分。在生育政策变化的不同时期，尹玲发现，妇产医学的研究课题随之发生变化。关于瘢痕子宫妊娠、胎盘植入性疾病、妊娠合并子宫肌瘤、复发性流产、胎停育以及妊娠合并内科疾病等课题研究随之增加，妇产科的医疗设备、人员培训和救治观念也经历了一轮迭代更新。
有研究显示，对分娩疼痛存在未知的恐惧感，会阻碍女性怀孕意愿。这推动了近年无痛分娩的发展。国家卫健委分娩镇痛试点专家工作组组长米卫东表示，截至2020年，全国900多家试点医院普及率已达53%，平均每年提升10%。但仍有36%的人不了解或仅听说过无痛分娩，存在认知空白。仍有近七成女性承受着分娩疼痛。推动无痛分娩的全国普及仍需多方合力。
“包容性生育政策”也涉及法律、伦理。清华大学法学院教授、卫生法中心主任王晨光表示，我国的生育政策在进一步放宽，只要不违反社会的基本伦理道德，不违反国家有关法律的一些红线，应当可以更有包容性。“如未来从生育权来说，未婚女子愿意生育可以通过各种辅助生殖技术让自己受孕怀孕，但也是有红线的，即生育不能成为商业。”
根据既往政策的变化规律以及目前最新政策释放信号，董曦认为，如果生育率持续下降，估计国家还会进一步放开包括未婚女性冻卵、未婚辅助生殖等。“我个人认为已经不再需要过多限制，现在的社会不是说每个人一定要结婚。有能力照顾好自己并抚养小孩，未婚生育愿望的存在是有合理性的。”
这样的需求一直存在，只是当下还只能存在于“见不得光“的地方。代孕、性别选择.....据《法制日报》2022年调查发现，根据选用技术、是否需要指定性别等，从非法供精、供卵到代孕生产，现实生活中的代孕产业链依然在黑箱中运转，费用在60万元至80万元不等。
在尹玲看来，辅助生殖发展得越好，越能证明当今生育环境的“恶劣”。她说，“站在医生的角度，我其实不希望患者走进生殖中心，因为这是一条坎坷之路，走上那条路的人，大多数都很无奈、焦虑、纠结和患得患失，承受了巨大的身体和心理压力，因此，我们一定要把生育前期工作做好，尽量保护好女性的生殖健康，让更多的人能自然怀孕，这也能降低生育成本，提高生育质量。”
参考文献：
[1]生育政策调整对广州市助产机构活产数变化影响. 中国生育健康杂志. 2000年第31卷第4期
[2]全面二孩政策下三级医院产科医务人员职业应激现况及影响因素. 环境与职业医学. 2021, 38(8). DOI:10.13213/j.cnki.jeom.2021.21064
[3]人工流产和避孕大数据对生育政策放宽后我国计划生育工作的启示. 中国实用妇科与产科杂志. 2018年1月第34卷第1期
[4]新生育政策调整前后重监测地区产科服务提供与卫生资源配置研究. 中国疾病预防控制中心硕士学位论文. 2021年
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来源：医学界
责编：燕小六
校对：臧恒佳
编辑：毕北北
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