2月2日，从权威渠道获悉，位于贵港市覃塘区新材料科技园的广西奕安泰药业有限公司（以下简称：奕安泰公司）在一期工程试生产阶段设备改造施工时，在101号车间3楼三跨区域发生一起一般着火事故，造成2人死亡，2人受伤，过火面积约80平方米，烧毁医药中间体生产设备一批，直接经济损失310万元。

经事故调查组认定，奕安泰公司“10·4”着火事故是一起在实施NH项目设备管道安装动火作业施工过程中发生焊渣掉落引燃泄漏在地面上的正庚烷废液的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故项目基本情况

奕安泰公司自行设计了改造施工图纸，未进行设计变更和编写施工方案等手续。2022年9月21日，计划对生产101号车间3楼三跨北向进行阿瑞吡坦中间体APT04生产线设备及管道改造，并将工程名称为《NH项目设备管道安装工程》项目（以下简称NH项目）发包给谭*施工队，工期为2022年9月21日至10月30日共计40天。

1．车间设置：生产101号车间3楼分为三个装置区（企业称为三跨），各装置区均有楼道及防火门分隔，其中第三跨为3楼东北侧，生产装置为阿瑞吡坦生产线，涉及到的危化品有：甲醇、二氯甲烷、四氢呋喃、硼氢化钠、乙腈、正庚烷、三氟醋酸酐、三氟化硼乙醚、叔丁醇钾。

2．设备布置：3楼顶板处布置有反应釜、淬灭釜、蒸馏釜等；地面布置设备主要有不锈钢材质蒸馏接收罐V10182（位于动火作业点下方）；分液废水罐V10181（事故液体泄漏设备，已烧毁）、蒸馏接收罐V10180（已烧毁）等（详见图1、图2）。

注：事故中烧毁的分液废水罐V10181泄漏液体中含有的正庚烷，其理化性质：分子式C7H16，无色易挥发液体，有石油臭气味，闪点－4℃，引燃温度204℃，相对密度（水＝1）为0.68，难溶于水稍溶于甲醇。

3．相关设备情况：

分液废水罐V10181和蒸馏接收罐V10180，同为PP材质，采用聚丙烯缠绕一体成型工艺，按塑料设备标准HG20640－97制造，2000L常压卧式罐，直径1200mm，长度2100mm，底部排污管法兰直径DN50。2022年10月4日进行拆除罐体连接法兰时，造成罐内含正庚烷液体泄漏，遇掉落焊渣导致烧毁。通过询问现场人员和调阅录像，拆除前奕安泰公司人员未对分液废水罐V10181和蒸馏接收罐V10180进行清洗置换及检测合格。10月4日，进行先后拆除作业时，蒸馏接收罐V10180内含有少量（约500ml）不明液体，分液废水罐V10181有较多不明液体，两罐均已在着火中烧毁。

图1 生产101号车间3楼三跨实景图

图2 生产101号车间3楼三跨地面设备布置实景图

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

10月4日8：26分，施工队现场负责人黄*东带领施工队总共6人（龚*才、覃*德、邝*端、何*源、陆*愿、罗*兰）到101号车间3楼开展工作，当日主要工作内容：拆除分液废水罐V10181和蒸馏接收罐V10180，并换成不锈钢罐，以及相关管道安装。

施工现场负责人黄*东在生产部办理设备改造动火作业许可证（一级），作业票经生产部班长黎*跨、庞*艺办理，车间主任伍*山审核、EHS部安全员莫*满审批后开工，监护人为生产部操作工人黄*福。

现场动火执行人覃*德、龚*才，两人当日负责对蒸馏接收罐V10182上方管道进行焊接，其中龚*才无焊工特种作业操作证。龚*才9月27日加入施工队，覃*德为事故当天新来人员，未参加安全培训和技术交底。

10月4日下午14时许，施工队进入现场工作。黄*东安排陆*愿、何*源拆除分液废水罐V10181和蒸馏接收罐V10180。

2人拆蒸馏接收罐V10180底阀法兰（共4个螺栓连接）第二个螺栓时，从法兰处缓慢渗出约500ml不明液体，2人和黄*东发现有少量液体泄漏，询问在旁边的监护人黄*福，黄*福说泄漏的液体是清洗罐体的水，然后继续施工。

17：00许，拆完分液废水罐V10181底阀法兰第四个螺栓时，有很多液体从法兰口泄漏出来，液体较黏稠，呈油状，并有液体溅到陆*愿脚上。此时，2人和黄*东发现分液废水罐V10181大量液体泄漏出来后再次询问黄*福，黄*福说是水，没有问题，2人继续作业。

随后陆*愿帮龚*才把焊机放到作业架上后，离开去洗脚。何*源站在分液废水罐V10181底阀旁边查看时，听到有人喊起火了，转身看到液体泄漏的区域全是火，逃生时不慎摔倒，被大火烧伤多处。黄*福发现着火后，跑到楼梯处，用对讲机9频道呼叫当班人员支援灭火。黄*东在上第四层问其他人工作进度途中，在楼梯口处听到有人喊“着火了”，回头看到火起伴随大量黑色浓烟，看到何*源从两个罐子中间的缝隙中跳出来，膝盖部位着火，很快车间被黑烟笼住看不见了。黄*东看到黄*福在消火栓前开箱门取水带，便过去帮忙喷水灭火。因火和烟太大，烟雾呛人，便自行离开。　

调阅现场监控录像发现，17：20许覃*德在下料切割铁管后，拿到蒸馏接收罐V10182和分液废水罐V10181之间上方管道准备对相关管道焊接，此时龚*才也上到管道上方协助。17：26许，覃*德电焊时焊渣落到下方地面，引燃大量流到地面和通道处的液体，并产生浓烟。视频中从着火发生至整个车间充满浓烟大约12秒。

最终造成在蒸馏接收罐V10182上方管道进行焊接作业的覃*德、龚*才被大火烟熏后重度烧伤死亡，何*源逃生时被火焰烧伤，莫*满在救援过程中吸入烟尘受伤。事故现场实景图见图3至图6。

图3 现场动火作业位置图

图4 拆除法兰位置图

图5 分液废水罐V10181底部连接管法兰连接处

图6 现场高处作业人员位置

（二）事故应急处置情况

10月4日17：26许事故发生后，黄*福、何*源、黄*东以及同在101号车间101号车间3楼三跨作业的邝*端等3名作业人员从101号车间3楼三跨防火门跑离现场，黄*东、黄*福跑离着火点后立即找来灭火器，在101号车间3楼三跨的防火门（距离起火点约10米）处往里喷射，无明显效果；

何*源由于手腕和两只脚踝以及右大腿内侧被烧伤，跑下一楼后自行开车到覃塘区人民医院接受治疗；

17：30许，安全员莫*满在讲机里听到有人喊发生着火后，看到车间101号车间3楼三跨窗口冒浓烟，就跑到消防控制室，启动了声光报警系统，交代保安报火警和向公司领导报告，用对讲机通知所有人离开车间，然后回到101号车间3楼三跨防火门处用消防水枪往里喷水；

与此同时生产部车间主任梁*程、生产部韦*穿戴好空气呼吸器后来到101号车间3楼三跨参与灭火，至此现场约有13人在101号车间3楼三跨两个防火门处、以及在1楼用消防水枪往着火点喷水；约17：45许，现场明火被扑灭，但仍然充满黑色浓烟并伴随有刺激性气味，现场救援人员无法进入着火区域施救；

17：51许，覃塘区消防救援大队赶到事故现场开展救援处置；

17：55许，莫*满由于救火过程剧烈运动并吸入现场烟，出现呕吐，被120救护车送到三里镇卫生院治疗。

三、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

1．建议追究刑事责任的人员。

谭*。谭*施工队的组织者，无资质承揽奕安泰公司NH项目设备管道安装工程，招募的工人未经考核合格就安排上岗作业，未查验工人特种作业资格即安排从事特种作业（焊接作业、高处作业），在动火作业中未进行风险分析，未制定安全防护措施，以至于发生了本次事故中的覃*德、龚*才违章开展动火作业、高处作业，对事故负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪，依据《中华人民共和国刑法》（以下简称《刑法》）第134条第一款规定，建议移交司法机关处理。

毛*。奕安泰公司分管安全负责人、常务副总经理、安全生产管理委员会副主任，分管公司的安全生产管理工作，负责公司的安全生产、环保、生产等工作。未全面履行安全生产管理职责，未认真审核工程承包商的安全条件和资质，将NH项目设备管道安装工程发包给不具备安全生产条件的施工队，对分管的EHS部、生产部没有对外来施工人员进行安全教育、安全技术交底、安全资格审查以及安排未经培训合格的监火人上岗等未落实安全生产职责和责任制行为失察，对应急管理部门多次提出的节假日期间要按规范对动火作业实施升级管理的要求置之不顾，未按规定对节假日期间开展的动火作业进行升级管理，未组织开展对NH项目设备管道安装工程中存在的风险开展辨识、评估，未及时排查生产安全事故隐患，对事故负有领导责任，涉嫌重大责任事故罪，依据《刑法》第134条第一款、《安全生产法》第九十六条规定，建议移交司法机关处理。

莫*满。奕安泰公司EHS部员工、安全员，负责职业健康工作、安全生产工作。未全面履行安全生产管理职责，未核査安全作业票中各项风险识别及管控措施落实情况，超越职权违规审批《动火作业许可证》（编号：20221004003），违规延长动火作业许可证有效期，并且未审核覃复德是否持有特种作业操作证，未认真检查防范措施的落实情况，现场检查时未能识别出高温焊渣飞溅从高处掉落的安全隐患，对“10·4”事故发生负有责任，涉嫌重大责任事故罪，依据《刑法》第134条第一款、《安全生产法》第九十六条规定，建议移交司法机关处理。

庞*艺。奕安泰公司生产车间班长，安排未经监护人培训且未取得培训合格证的黄*福担任动火监护人，在会签《动火作业许可证》（编号：20221004003）前，未组织对101车间3楼三跨安全作业条件进行核实，以至于V10181号PP罐内残存的正庚烷未被发现，直至何*源、陆*愿拆卸V10181号PP罐连接管道法兰后流淌到车间地面，最后被高温焊渣点燃，对“10·4”事故发生负有领导责任，涉嫌重大责任事故罪，依据《刑法》第134条第一款规定，建议移交司法机关处理。

黄*福。奕安泰公司生产车间操作员，事故发生当天，在101车间3楼三跨担任动火监护人，未经监护人培训且未取得培训合格证，安全意识差，不具备相应的安全知识。事故发生前，何*源、陆*愿向其询问从V10181号PP罐流出的正庚烷混合液体是什么，黄*福在未向班组长报告及核实的情况下，仅凭肉眼观察，就回答是水，从而没有及时中止现场的焊接、拆卸作业和及时撤离人员，导致了事故的发生，是“10·4”事故的直接责任人，涉嫌重大责任事故罪，依据《刑法》第134条第一款规定，建议移交司法机关处理。

来源：安全生产技术

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