记者/周世玲

编辑/卢伊

新冠疫情结束后，张文宏在忙什么？

最新一条出现在公众视野的消息，是全国两会期间，国家传染病医学中心主任、复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏，以全国政协委员身份，提出肺结核免费治疗等建议。结核治疗是他当前的工作重点之一。

今天恰逢3·24世界防治结核病日，作为“最聪明”的传染病，结核病是全球十大致死原因之一，它排在艾滋病之前，仅次于新冠。

尽管很多人误以为结核病早已远去，但至今，中国仍是全球结核病高负担国家之一，最新估算2021年新发病例数为78.0万，排名世界第三，死亡病例数估算为3万人。其中，耐多药结核病更让结防工作进一步陷入困顿，其疗程长达2年，治疗成功率仅50%，花费大幅上涨，甚至可能是普通结核治疗费用的 100 倍。难以控制传染源、缺疫苗、缺新药、缺精准诊断设备、缺钱、缺关注，是结核防治的困境，也使我们距离实现消除结核病目标仍有很长距离。“这也是为什么新冠结束以后，我又回到结核病，马不停蹄地和团队开展这方面的一些工作。”他说。

从成为医生开始，张文宏就在关注这个疾病。他希望消除结核病。结核让贫困人群生活雪上加霜，昂贵漫长痛苦的治疗让患者望而却步，他解释，这是全国两会期间建议结核病免费治疗的原因之一。

在近30年的诊疗和研究之后，近几年，张文宏的团队在云南贵州等地开展合作，探索在当地消除耐药结核病。以贵州为例，2021年12月，国家传染病医学中心与贵州省卫健委等签订并启动了“贵州省消除耐药结核病危害促进项目”，旨在提高贵州耐药结核病纳入治疗率、治疗成功率和实现家庭不因耐药结核病发生灾难性支出。

最近，时值结核病日，张文宏还要到贵州继续推进结核病项目工作。

经过两年多的合作实践，他觉得“取得的效果基本达到了预期的目标”。他建议国内加大对结核病的集中管理，“隔离治疗对于消除结核病流行一定是非常有利的。”

以下是他的口述：

张文宏（图源：复旦大学官网）

新冠结束后，马不停蹄消除结核病

结核病是一种感染性疾病，通过呼吸道传播，但它不是病毒，是一个特殊的细菌，叫结核分枝杆菌。

这种细菌出现的年代非常久远，但是它的耐受力很强，它对自然界环境有很强的抵抗能力，人体如果被感染，免疫细胞也不太容易把它杀死。

一个人带有结核病菌以后，如果不经过治疗，可能终身带有结核病菌，哪怕有一段时间好了，它也会躲在身体里，成为一种潜伏的状态，即潜伏性结核病。当它活动时，它会侵犯我们的肺或者身体其他部位，在肺里的话，它会随着呼吸，又传给下一个人。

在人类历史上，一万年前进入农业社会以后，人类开始定居，大规模地出现密度比较高的聚集。结核病伴随着人类的迁徙，从一个地方到另外一个地方，再也没有离开过。

结核病在贫困的社区中传播非常多，现在越是贫穷、营养状态越是不好，结核病的治疗就越困难。

我做医生也有接近30年的时间了。从医学院出来以后，在我的职业生涯当中，我们看了很多感染性疾病病例。1990年代末，我发现中国很多地区，特别是低收入人群当中，结核病患病率还非常高，不单单高，问题还非常严重，耐药菌引起的感染，用现有的方法还治不好。

对于我们这样一个医学院的附属医院、原中国红十字会总医院，我们有传统，要把这些比较难治的、特别是影响低收入人群的传染性疾病，作为我们的重点疾病。所以那个时候，我就开始关注结核病，进行研究。

最近20年来，我们做的一些治疗研究、诊断研究，都和消除结核病有关。我也会到中国很多低收入人群分布比较广的地方，开展一系列促进消除结核病的活动，包括一些研究和治疗活动。

这些年，结核病高发群体没什么变化，但医疗上有一些非常大的进步提高，一个是治疗的方案，一个是治疗的水平。

特别是最近几年，我们一直在推进耐多药结核病的精准化治疗，还有潜伏性结核病的短程治疗。最近我们在推亚临床型结核病的早期发现与治疗，这些工作在以前都是没有明确在推的。还有建议耐多药结核病和结核杆菌阳性的病人集中住院治疗管理，像这些经验，都是最近几年疾控和医生临床在推的一些比较新的方法，我想在今后也会做得更好。

以前，都是病人自己有症状了去看病，我们对他进行敏感结核病的免费治疗，但是一旦进入耐多药结核病治疗，却没有非常好的方案。但现在，这方面已经取得了长足的进步。像我们团队现在推的一些治疗方案，已经写进了《耐多药结核病短程治疗方案中国专家共识》，方案的治疗成功率可以提高到85%-90%。

而且对于耐多药的病人，以前都要打针吃药2年，现在经过短程治疗，即6-9个月全口服药物，就可以把耐多药结核病治疗好。对于潜伏结核感染的治疗，现在疗程也可以缩短到一个月的时间。

北京一家医院内，一名医生正在检查结核病患者的X光片

消除结核病，我们还有很多的工作要做。

为什么在最近的一段时间，特别是新冠以后，我又回到结核病？因为结核病现在的消除进展，离国内的消除目标还有较大距离。

我们目标是在2030年，将国内结核病发病率降到每年10/10万，灾难性支出比例降到0（注：灾难性支出指个人自付费用占家庭年收入的10%以上）。

10/10万相当于万分之一，如果按中国14亿人口推算，意味着我们每年的发病人数大概是14万人。但事实上，中国现在每年新发病人数还有78万人。78万是什么概念？是我们每年的新发病人数大概占全球的7.4%。从每年的78万，一下子降到每年14万，我们肯定还有很长的距离要走。

距离2030年时间也不多了，今年已经是2023年，只有7年的时间，所以时间非常短，任务非常重。这也是为什么新冠结束以后，我现在马不停蹄地和团队开展这方面的一些工作。最近我也是密度比较高地和团队去贵州和当地的疾控、医生一起开展结核病的治疗。

看到耐药患者的沉重负担

耐药结核病治疗起来非常困难，必须用很多的新药，还有新的治疗方案，这个时候病人总的疗程花费可能会多达10万-20万元。这种情况下，如果一个家庭要治疗耐药结核病，有可能需要政府或者医保替他完全支出。

但现在，不是所有地方都对这些病人实现医保全覆盖。医保不能覆盖的费用，有可能需要一些家庭自己再负担一部分。但是有时候负担一部分，哪怕是两三万元，对于一个低收入家庭来讲，也会变成一个很难接受的现实。

如果治疗不规范，治疗成功率很低，而且病人一开始没有得到规范治疗的话，很容易复发，复发时再治疗，一般来说病人就没有信心了，因为要再出不少的钱，但是也未必能治好。

过去耐药结核病的治疗时间周期很长，往往需要20个月甚至更长。有些人治疗了几个月以后觉得自己好了，就不愿意来了，过段时间又开始复发，使得复发率也会很高。放弃治疗以后，还有可能把病菌传播给别人，又造成新的耐药结核病。

第十批山东援喀什地区肺科医院工作队成员，与当地医务人员讨论患者病情

我记得云南保山地区的一个病人，名字叫阿香，来自少数民族地区。她第一次治疗后复发，情况进一步恶化，需要进行耐多药结核病全流程治疗，费用很高。家里能够支撑她的，就她在当地打工的老公，收入很低，使得她治疗不积极。

我们看到这个病人时，她情况还是比较糟糕的，一侧的肺基本上已经毁坏得差不多了。

当时我们鼓励她，给她全部用药免费，采用我们团队提出来的最好、最新的治疗方案，即精准的耐多药结核病的治疗方案，给她免费治疗。

我们当时通过这样一个治疗模式，政府和我们团队协同推动各个流程环节，鼓励当地的医生尽可能地把每一个耐多药结核病病人都治好。

治疗一年以后，阿香不但转阴，整个人的情况也开始迅速好转。我们第二年再去她家里看她的时候，她已经开始全面恢复健康。现在应该是准备再生育第二个孩子了。

这样的病例其实蛮多的。像这样一个家庭，如果每年的收入是五六万元一年，像这种山区的农民，五六万元可能都没有，如果一半的钱要用于治疗，自己要付两三万元，他的收入就会下降接近50%，出现灾难性支出，这样有时候家庭就会拒绝接受治疗。

这也是为什么这次全国两会期间，我特地提出来，结核病要实施全方位的免费治疗。

以前我们只是对敏感结核病进行免费治疗，但这一次我提出来，应该对所有的结核病都进行免费治疗，我们才会对消除结核病有把握。

“贵州模式”应对耐多药挑战

中国耐多药结核病整体的治疗成功率一般每年是50%左右，我们在2021年提出一个“贵州模式”，希望通过4-5年时间，让当地的耐多药结核病的病人治疗率和治疗成功率都能够达到90%。

更重要的是，我们希望对每一个发现的结核病人都能进行有效的病原学诊断，也就是要尽量发现所有的耐多药结核病人，最好90%以上的耐多药结核病可以被发现。否则，如果他耐药了，你没有发现，再去治疗等于白治。

发现率达到90%，治疗率达到90%，治疗成功率也达到90%，如果这几个都能够达到，我觉得最终可以解决耐多药结核病问题。

但说起来容易做起来很难，需要政府、病人、家庭、社会配合，同时医务人员全方位、全流程进行管理。当时的贵州模式不仅仅希望医疗费用能够得到解决，更多的是对病人进行全流程管理，达到三个90%。

虽然耐多药结核病的治疗价格很贵，但是有多方的帮助，来探索“政府+企业+社会公益”的多元筹资支持传染病消除工作的可持续创新模式，如当时贵州省政府就提高了医保覆盖率，我们的团队也依靠社会的一些力量，解决部分不能完全覆盖的病人支出。我们会跟病人商量，看病人自己能够支付多少，如果实在有困难，我们会依靠一些社会力量解决支付有些病人费用不够的部分。

这一段时间在贵州的实践，贵州省政府、疾控在这方面进行了很多的支持，我们的团队也非常努力，我们觉得取得的效果，基本达到了我们预期的目标。

张文宏和团队此前在毕节市第三人民医院调研（图源：贵州疾控公众号）

最近趁着世界防治结核病日，我们还会再次去贵州，和当地疾控、政府相关部门再见面。除了耐多药结核病，我们可能还会讨论消除结核病的其他计划，包括对潜伏感染的干预，让潜伏感染者不要发病；也包括更加向前推进结核病的发现，不仅仅是活动性结核病，有些症状非常隐蔽的、不明显的亚临床型结核病人，也会进行发现。

我们希望在整个社区里发现所有潜在的亚临床型结核病人，像新冠的经验一样，充分发现，早期介入治疗，早期治疗效果会非常好，后期病人就不会发生类似加重、空洞、出血的症状进而致残。

这样一来，我们也能尽可能地在更大范围找到传染源，通过治疗让它不传染。通过降低结核杆菌的传染，最终使它的传播率不断下降，使每一个人都能够最大程度地治好，让结核病的R0值降到1以下，才有可能把一个疾病消除掉。

建议加大结核病集中管理

中国对痰菌阳性的结核病人的要求是能够隔离治疗，中国疾控一直主张希望各地能够加大资源的投入，让阳性病人有条件进行住院治疗。

但是在具体的情况方面，现在在全国各地要实现100%的阳性病人住院治疗，当然还会有一些困难。一个是受隔离资源限制，各地资源分布不均衡，病人比较多的地方，有时候不能做到对每一个病人都实现隔离治疗，另外病人自己也不一定愿意。

有些人曾问，能否将新冠的隔离方案移植到结核病上？实际上，新冠的很多方案并不是它所特有的。隔离传染源、切断传播途径、保护易感人群是传染病预防的三个基本措施，我们会根据每一个传染病的严重程度来决定。

比如在新冠早期非常严重的时候，国内采取了完全隔离来阻止传播，但最近调整为“乙类乙管”，则是因为它的致病性下来了。

而结核病不像新冠那样，会在短期内造成严重后果，但就远期来讲，它的不断传播也会导致严重后果，所以我们对于结核病，并没有像甲类传染病那样强制性进行管理。也就是说，我们现在对结核病的管理是非强制性的，只是希望病人能够进行集中治疗，转阴以后再出院。这和我们希望新冠阳性的人发现感染后，能够请假在家里不要上班，不要传播给别人，道理是一样的。

所以在中国，一部分结核病人住院治疗，还有一部分病人实在没有条件住院的话，也是居家隔离。但居家隔离会有机会传给家里人，所以我们会鼓励住院治疗，但并非强制。

一般来说，按现在的治疗，如果是敏感结核病，治疗2周后很多病人就会转阴，即没有了传染性，哪怕是耐多药结核病，治疗4-8周也会转阴。我们建议耐多药结核病和结核杆菌阳性的病人将来能集中住院治疗管理，一直到细菌转阴以后，从而可以减少它的社会传播。

隔离治疗对于消除结核病流行一定是非常有利的。阳性病人的隔离治疗，应该是通过和病人充分的沟通，然后医院再给予扩容隔离治疗场所，也就是对感染性疾病科或者结核科赋能，来促进这一块。

最近几年，我们希望政府能够加大结核病的集中管理，和对结核病住院治疗提供更多的资源，保证每一个结核病人在活动期、在痰菌阳性和传播的阶段，能够实施住院治疗，这个工作其实还需要很多投入。

虽然以前大家也提出来要这么做，但是并没有完全实施，最近几年这方面的要求更为加强了，我想这一块应该是最近几年大家集中加快要做的事情。